اول شي تقدم طلب لوزارة الداخلية وهذا نصه :
-------------------------------------------
طلب تصريح سفر رقم( )
سعادة الزوجة الحبيبة... المحترمة
أتقدم إلي سعادتكم بطلب التكرم بالسماح لي بالسفر
من : ................... الى : .....................
من يوم ......... الموافق / / 1431هـ
إلى يوم ......... الموافق / / 1431هـ
وذلك للأسباب التالية
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
كما أتعهد لسعادتكم بصفتكم السلطة العليا بالمنزل بأن أعود في الوقت المحدد لانتهاء التصريح
مع استعدادي لتحمل كافة العقوبات المنصوص عليها أدناه في حالة تأخري في الحضور في الوقت المحدد.
مقدم الطلب
الزوج: .................
التوقيع: ................
----------------------------------------------------
بعدين تستنى رد الموافقة على هذه الاستمارة :
خاص بالاستعمال الرسمي ( يعبأ من قبل الزوجة فقط )
بعد الاطلاع علي طلب السفر المقدم من زوجنا الحبيب،
وبعد مراجعة مبررات السفر ومراجعة ملف مقدم الطلب قررنا نحن "الزوجة" التالي:
• يسمح للزوج بالسفر من يوم :
من يوم ......... الموافق / / 1431هـ
إلى يوم ......... الموافق / / 1431هـ
• عدم السماح للزوج بالسفر وذلك للأسباب التالية:
عدم انتهاء مدة العقوبة السارية من البند ( ) في تاريخ / / 1431هـ
لتجاوز مقدم الطلب العدد الأعلى من تصاريح السفر لهذه السنة .
نظراً لتعكر مزاج الزوجة هذا اليوم.
نظراً لرغبتنا للذهاب لابها مما يستوجب بقاء مقدم الطلب في السعودية .
الزوجة: .......................... التوقيع: ........... التاريخ: / / 1431هـ
-------------------------------
لائحة العقوبات
بند 1 : النوم الانفرادي وبدون عشاء لمدة ( ) يوم
بند 2 : الحرمان من الحقوق الزوجية لمدة ( ) يوم
بند 3 : الحرمان من المصروف لمدة ( ) يوم
بند 4 : الحرمان من استخدام الهاتف لمدة ( ) يوم
بند 5 : الحرمان من السفر الى ......... لمدة ( ) سنة
بند 6 : مصادرة جواز السفر
مع خالص تحياتي